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　　2、：男 女 年龄： ，出生日期： 年 月 日年级： ，种族： 父母职业（请填具体，例如车工、鞋店售货员、主妇等） 父亲职业： 母亲职业： 填表者：父 ，母 ，其他人 填表日期： 年 月 日 第二部分：社会能力（ 1） 请列出你孩子最爱好的体育运动项目 （ 例如游泳 ， 棒球等 ） ：无爱好 爱好： a.b.c.（ 2） 与同龄儿童相比 ， 他 （ 她 ） 在这些项目上花去时间多少？不知道 较少 一般 较多 （ 3）与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何？ 不知道 较低 一般 较高 （ 1） 请列出你孩子在体育运动以外的爱好 （ 例如集邮 、 看书 、弹琴等，不包括看电视） 无爱好 爱好： a.b

　　3、. c.（ 2） 与同龄儿童相比 ， 他 （ 她 ） 花在这些爱好上的时间多少？不知道 较少 一般 较多 （ 3）与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何？ 不知道 较低 一般 较高 （ 1） 请列出你孩子参加的组织 、 俱乐部 、 团队或小组的名称未参加 参加： a.b.c.（ 2） 与同龄儿童相比 ， 他 （ 她 ） 在这些组织中的活跃程度如何？ 不知道 较差 一般 较高 （ 1）请列出你孩子有无干活或打零工的情况（例如送报 、 帮人照顾小孩、帮人搞卫生等） 没有 有： a.b.c.（ 2）与同龄儿童相比，他（她）工作质量如何？ 不知道 较差 一般 较好 （ 1）你孩子有几个要好的朋友？ 无

　　4、 1个 2 3个 4个及以上 （ 2）你孩子与这些朋友每星期大概在一起几次？ 不到一次 1 2次 3次及以上 .与同龄孩子相比，你孩子在下列方面表现如何？ 较差 差不多 较好a.与兄弟姊妹相处 b.与其他儿童相处 c.对父母的行为 d.自己工作和游戏 2 （ 1）当前学习成绩（对六岁以上儿童而言）未上学 不及格 中等以下 中等 中等以上a.阅读课 b.写作课 c.算术课 d.拼音课 其他课（如历史、地理、常识、外语等） e. f. g. （ 2）你孩子是否在特殊班级？ 不是 是 ，什么性质？（ 3）你孩子是否留级？ 没有 留过 ，几年级留级质？ 留级理由： （ 4） 你孩子在学校里有无学习或其

　　5、他问题 （ 不包括上面三个问题 ） ？没有 有问题 ，问题内容：问题何时开始： 问题是否已解决？ 未解决 已解决 ，何时解决：第三部分：行为问题 .以 下 是 描 述 你 孩 子 的 项 目 。 只 根 据 最 近 半 年 内 的 情 况 描述 。每 一项 目后 面都 有三 个数 字（ 0， 1， 2） ， 如你 孩子 明显有或经常有此项表现，圈 2；如无这些表现，圈 0。1.行为幼稚 与其年龄不符 0122.过敏性症状（填具体表现） 012 3.喜欢争论 0124.哮喘病 0125.举动向异性 0126.随地大便 0127.喜欢吹牛或自夸 012 8.精神不能集中，注意力不能持久 0129.

　　6、老 是 想 某 些 事 情 ， 不 能 摆 脱 ， 强 迫 观念（说明内容） 012 10.坐立不安活动过多 0121.喜欢缠着大人或过分依赖 01212.常说感到寂寞 01213.胡里胡涂，如在云里雾中 01214.常常哭叫 012 15.虐待动物 01216.虐待、欺侮别人或吝啬 01217.好做白日梦或呆想 01218.故意伤害自己或企图自杀 01219.需要别人经常注意自己 012 20.破坏自己的东西 01221.破坏家里或其他儿童的东西 0122.在家不听线.有不良行为后不感到内疚 01

　　7、227.易嫉妒 01228.好吃不能作为食物的东西 （ 说明内容 ） 01229.除 怕 上 学 外 ， 还 害 怕 某 些 动 物 、 处 境 或地方（说明内容） 01230.怕上学 01231.怕自己想坏念头或做坏事 01232.觉得自己必须十全十美 0123.觉得或抱怨没有人喜欢自己 012 34.觉得别人存心捉弄自己 01235.觉得自己无用或有自卑感 01236.身体经常弄伤，容易出事故 01237.经常打架 01238.常被人戏弄 012 39.爱和出麻烦的儿童在一起 01240.听 到 某 些 实 际 上 没 有 的 声 音 （ 说 明 内容） 01241.冲动或行为粗鲁 012

　　9、012h.其他（说明内容） 01257.对别人身体进行攻击 01258.挖 鼻 孔 、 皮 肤 或 身 体 其 他 部 分 （ 说 明内容） 012 59.公开玩弄自己的生殖器 01260.过多地玩弄自己的生殖器 01261.功课差 01262.动作不灵活 01263.喜欢和年龄较大的儿童在一起 012 64.喜欢和年龄较小的儿童在一起 01265.不肯说线.不 断 重 复 某 些 动 作 ， 强 迫 行 为 （ 说 明内容） 01267.离家出走 012 68.经常尖叫 01269.守口如瓶，有事不说出来 01270.看 到 某 些 实 际 上 没 有 的 东 西 （ 说 明 内容

　　11、怪 异 行 为 （ 说 明 内 容 。 译 注 ： 不 包 括 012 其他条已提及者）85.怪 异 想 法 （ 说 明 内 容 。 译 注 ： 不 包 括其他条已提及者） 01286.固执、绷着脸或容易激怒 01287.情绪突然变化 012 8.常常生气 01289.多疑 01290.咒骂或讲粗线.说梦话或有梦游（说明内容） 012 93.线.乱发脾气或脾气暴躁 01296.对性的问题想得太多 01297.威胁他人 012 98.吮吸大拇指 0129.过分要求整齐清洁 01210.睡眠不好（说明内容） 01210.逃

　　12、学 012102.不够活跃，动作迟钝或精力不足 012 103.闷闷不乐，悲伤或抑郁 012104.说线.喝酒或使用成瘾药（说明内容） 012106.损坏公物 012107.白天遗尿 012 108.夜间遗尿 012109.爱哭诉 01210.希望成为异性 0121.孤独、不合群 01212.忧虑重重 012 13.请 写 出 你 孩 子 存 在 的 但 上 面 未 提 及 的其他问题： 012012012一、 请检查一下是否每条都已填好 二、 请在你最关心的条目下划线 因子名称 项目条数 项目序号男 性1.分裂样 91、 29、 30、 40、 47、 50、 5